Ja , na osnovu slobodno izražene   
                                   Ime (ime oca) i prezime
volje, pristupam  Samostalnom sindikatu zaposlenih u bankama, osiguravajućim društvima i drugim finansijskim organizacijama Srbije, odnosno potvrđujem da sam član ovog Samostalnog sindikata. Izjavljujem da ću se u svemu pridržavati Programa i Statuta ovog Samostalnog Sindikata, kao i Programa i Statuta Saveza samostalnih sindikata Srbije i izjavljujem da sam saglasan da mi se od zarade odbija članarina i uplati na tekući račun sindikata u skladu sa Odlukom o raspodeli članarine.

O sebi dajem sledeće podatke:

Broj lične karte

Jedinstven matični broj građana

Kućna adresa i broj telefona

Sedište i naziv banke, osiguravajućeg društva ili druge finansijske organizacije u kojoj sam zaposlen

Sedište i naziv sindikalne organizacije